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名医高建忠:三仁汤浅识

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三仁汤

三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》,主治上焦肺气不宜,中焦脾气不运,下焦肾和膀胱之气化失常。在今天推荐的这篇文章中,作者高建忠老师不仅详细考证了出处,还评析了后世医家对此方的认识,又分享了临床经验。




 患者赵某,男,58岁。2周前发热,经静脉滴注抗生素9天,发热控制,但仍感周身不适,影响工作,于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见:自觉周身困乏无力,晨起口苦,口唇干燥,口内欠清爽,痰黏胸闷,咽喉不利,鼻塞,浊涕,双目欠清利,纳食欠佳,脘腹痞闷,大便不爽。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉濡。 证属湿热困阻,气机不畅。治以清化湿热,条畅气机为法。方用三仁汤加减。 处方:炒杏仁12g,白蔻仁(后下)6g,生薏苡仁15g,姜半夏9g,厚朴9g,通草3g,竹叶3g,滑石(包煎)18g,柴胡9g,黄芩12g,辛夷(包煎)12g,桔梗9g。3剂,水煎服。 3日后再次至其家,谓药后周身清爽,鼻通涕无,咽利痰清,纳增便畅。与使用西药的感觉完全不同。取效之捷,引发了笔者对三仁汤的思考。 

 三仁汤出自吴鞠通《温病条辨•上焦篇》,原文:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。” “三仁汤方:杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。” 书中并没有对三仁汤做详细方解,只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。” 当代方书对本方的解读,多从以药解方的角度,认为本方有“宣上畅中渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说:“方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中。” 

 上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但,有一个问题必须面对,就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。当然,有一点可以肯定的是,作者绝不是无意或者笔误。 细读原文,在本方证论述中,有这样一句话:“(湿温)上焦最少,病势不甚显张。中焦病最多,详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容,人参泻心汤方证中有“此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”的论述。读及此,我们可以明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以“通降”之法。当然,“三焦均受病者,则用分消。”尚有“邪从上焦来,还使上焦去”一法。 这样,我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”,治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”,通过“气化”以达“湿化”。而反过来,诸症表现为“气不化”,“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的,而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。 读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案:“又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半,但缓甚。舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为“宣上焦气分之湿”。 这时,我想到了后世的那句名言:“湿热治肺,千古不易。”(这里的“肺”,不是“脾”之笔误) 我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。 

 回到刚才的病案中,患者药后所感觉到的周身轻松,上下畅通,正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗,是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。 无意中从书架上取下余国俊所著的《我的中医之路》一书,看到有“江尔逊运用三仁汤心法”一文。翻开,发现江老心法有四,其中心法一:去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚,中焦湿亦盛者,则加桔梗而保留白蔻仁);心法四:三仁汤宜与小柴胡汤合用(小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草)。 当然,本案中加桔梗,加柴胡、黄芩,与江老用法尚有区别,处方时也并未想到江老心法。是偶合,还是读该书后潜移默化的影响?如是后者,我们又能看到临证者读书的重要性。 

 我们熟知湿邪治脾、湿热治中。在这里,有必要强调一下湿热治肺。 实际上,吴鞠通在《温病条辨》中焦篇强调过湿热治肺的重要性。在四十一条下有一整段论说:“(暑温)蔓延三焦,则邪不在一经一脏矣,故以急清三焦为主。然虽云三焦,以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气,气化则暑湿俱化。且肺脏受生于阳明,肺之脏象属金,色白。阳明之气运亦属金,色白。故肺经之药多兼走阳明,阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道,下达膀胱,肺痹开,则膀胱亦开。是虽以肺为要领,而胃与膀胱皆在治中,则三焦俱备矣。” 那么,三仁汤中哪些是治肺的主药呢?换句话说,我们面对湿热病证,如果要治肺,处方时重点需要用哪些药呢? 读《温病条辨》中焦篇,在四十二条治疗“暑温伏暑”、“三焦均受”的杏仁滑石汤方有详细方解:“……故以杏仁、滑石、通草,先宣肺气,由肺而达膀胱则利湿;厚朴苦温而泻湿满;芩、连清里而止湿热之利;郁金芳香走窍而开闭结;橘皮、半夏强胃而宣湿化痰以止呕恶。俾三焦混处之邪,各得分解矣。” 杏仁、滑石、通草,宣肺利湿,三仁汤中也用到了这三味药。值得注意的是,杏仁、滑石、通草的用量,在三仁汤中分别是五钱、六钱、二钱,而在杏仁滑石汤中,分别是三钱、三钱、一钱。前者几乎是后者的倍量,为什么? 有没有这么一种可能,杏仁、滑石、通草重在宣肺气。上焦篇的三仁汤治疗重点在于上焦湿热,故重用。而中焦篇的杏仁滑石汤治疗重点在于以中焦为主的三焦湿热,故针对上焦的用药相对较轻。如果有这种可能的话,我们可以认为,三仁汤中治肺的主药是杏仁、滑石、通草。 吴鞠通在三仁汤原方中,排在前三位的药物是:杏仁、飞滑石、白通草。 

 《临证指南医案•肿胀》载一案:“朱,初因面肿,邪干阳位,气壅不通,二便皆少。桂、附不应,即与导滞。滞属有质,湿热无形,入肺为喘,乘脾为胀。六腑开合皆废,便不通爽,溺短浑浊,时或点滴,视其舌绛,口渴。腑病背胀,脏病腹满,更兼倚倒左右,肿胀随著处为甚。其湿热布散三焦,明眼难以决胜矣。
经云:从上之下者治其上。又云:从上之下,而甚于下者,必先治其上,而后治其下。此症逆乱纷更,全无头绪,皆不辨有形无形之误。姑以清肃上焦为先。飞滑石一钱半,大杏仁(去皮尖)十粒,生苡仁三钱,白通草一钱,鲜枇杷叶(刷净毛,去筋,手内揉软)三钱,茯苓皮三钱,淡豆豉一钱半,黑山栀壳一钱。急火煎五分服。” 案中治以清肃上焦,所用方药,与三仁汤方重复的有四味药:飞滑石、大杏仁、生苡仁、白通草。且方后明言:“此手太阴肺经药也。肺气窒塞,当降不降,杏仁微苦则能降。滑石甘凉,渗湿解热。苡仁、通草,淡而渗气分。枇杷叶辛凉,能开肺气。茯苓用皮,谓诸皮皆凉。栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄,为上焦药,仿齐之才轻可去实之义。” 品读本案,有助于我们理解三仁汤的方与证。
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本文选自《读方思考与用方体会(中国中医药出版社出版,高建忠,最终解释权归原作者所有。由中医出版(微信号zhongyichuban)推荐发表。图片来源于网络。未经授权,严禁转载。如有内容合作,请后台留言。(欢迎广大读者原创投稿!)
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